2026年2月17日 星期二

8D 報告邁步走

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(內文引用人工智慧網路平臺提供資訊,經由整合篩選與文字調整。)

8D 報告可以「表格+簡短說明」拆解成八個單元:每一D的名稱、目的、要寫什麼內容、如何跟前一D、後一D呼應、需要哪些佐證、由誰簽名、什麼時候簽。內容偏重醫療器材產業實務/CAPA場景,可直接改成組織的內部模板使用。


步驟

名稱(可用中文欄位名)

意義 / 目的

必填內容要點

與其他欄位的關聯 / 交叉呼應

常見佐證資料

建議簽署人 / 日期

D0

前期準備 / 問題登錄

正式記錄事件、界定是否啟動 8D。用于 CAPA 立案。

事件編號、來源(投訴、稽核、偏差)、初步風險評估、是否開 CAPA、受影響產品/國家。

對應 CAPA 編號、風險管理檔案編號,後面所有 D欄位都須專注處理此件事。

初始偏差/投訴報告、不符合報告、風險初之評估紀錄。

立案人(品質/法規)、日期。主管確認是否啟動 8D

D1

問題處理小組(Team

確認跨部門團隊與職責,避免「單人作戰」。

組長姓名、各成員姓名與職務(QARA、製造、工程、設計、臨床/醫務等)、角色分工。

所有人要在後面步驟中出現:例如 D3 分析由誰做、D5 措施由誰負責。

組織圖、RACI、會議紀錄。

組長簽名確認團隊組成;品質主管核准;日期。

D2

問題描述(Problem Description

把問題具體化、量化,清楚「是什麼 / 不是什麼」。

5W2HIS / IS NOT(何產品、何批次、地點、時間、客戶、症狀)、影響範圍、與法規條文對應。

直接對應 D3 的原因分析與 D4 的風險/立即措施;後面的根本原因與措施都應該能充分回答此處列出的問題。

不符合紀錄、訴怨案例、檢驗資料、照片、流程圖、MDSAP NCR 摘要。

負責人(通常 QA / 工程)撰寫,D1 團隊共識後,由組長簽名確認描述準確;日期。

D3

立即圍堵措施(Interim Containment

在根本原因尚未釐清前,先「止血」,控制風險。醫材常關乎患者安全。

措施內容(隔離、暫停出貨、加強檢驗、客戶通知等)、開始/結束日期、責任人、適用範圍、風險考量。

要呼應 D2 的影響範圍,以及風險評估;後續 D5 永久措施完成後,這些圍堵可以取消,需在 D6 D7 中交代。

隔離清單、加強檢驗紀錄、技術通告、客戶通知信、風險再評鑑簡表。

生產/營運負責人確認執行;QA/RA 確認風險控制充分;日期。

D4

根本原因與(缺失)逸出原因(Root Cause / Escape Cause

找出導致問題的真正原因,以及為何系統沒早發現(逸出原因)。

使用的分析方法(5 Why、魚骨圖、FMECA 等)、根本原因敘述、逸出原因敘述、驗證根本原因的方法與結果。

根本原因要能解釋 D2 的現象;D5 的永久措施要一一對應這些原因;逸出原因要與內稽、監測機制(D7)呼應。

5 Why 記錄、魚骨圖、FMEA 更新頁、資料分析報告、試驗結果。

分析負責人(工程 / QA)簽名;跨部門確認(D1 團隊成員);日期。

D5

永久矯正與預防措施(Permanent Corrective / Preventive Actions

設計能消除根本原因、避免再發的長期措施(含系統面)。

每一原因對應的行動(流程/設計/設備/訓練/IT/供應商等)、預計完成日期、責任人、風險評估(含是否產生新風險)、需要更新的文件清單(SOP、表單、風險檔、技術檔)。

要與 D4 的每一個原因一一對應;也要與 ISO 13485 CAPA 要求及風險管理文件連結(你前面談的 RM 編號)。後續 D6 要檢查這些行動是否全數完成。

變更申請單、更新後 SOP / WI / 表單、設計變更紀錄、供應商 CAPA、風險管理表更新頁。

各行動負責人簽名確認承擔;品質/法規/風險負責人審查;管理者(部門主管/品保主管)核准;日期。

D6

措施實施與初步查證(Implementation & Verification

確認 D5 規劃的措施「真的有完成」,且初步看起來按設計運作。注意與「效果確認」區分。

列出每個行動項目:實際完成日期、執行證據(訓練紀錄、系統截圖、檢查紀錄)、確認無明顯副作用。

D5 行動逐條勾消;此階段通常是確認「已做」,真正的「長期有效性」會放在 D7;和組織 CAPA 流程中的「實施完成」狀態對應。

完成證據:訓練簽到表、變更已上線的 IT 截圖、設備查證報告、內部確認紀錄。

各行動負責人簽名確認完成;QA 查證簽名;日期。

D7

效果確認與防止再發(Effectiveness Check & Systemic Actions

用資料/稽核/趨勢,證明問題沒再發,而且制度層面也有加強(如內稽、KPI、標準更新)。

效果指標(不良率、投訴率、偏差件數等)、觀察期間、比較前後資料、專案內部稽核結果、是否需在其他產品/流程部署相同改進。

要與 D2 問題描述、D4 原因、D5 行動一一呼應:改進目標是否達成?風險是否降到可接受程度?呼應管理審查與風險管理報告。

KPI 趨勢圖、內部稽核報告、訴怨/不良統計、管理審查會議紀錄、後市場監督PMS 報告。

資料分析負責人、內部稽核員簽名;品質/法規負責人確認「有效性」;必要時管理階層在管理審查紀錄上簽名;日期。

D8

結案、總檢討與知識分享(Closure & Lessons Learned

正式關閉 8D,確認文件更新完畢,經驗被納入組織知識(訓練、標準、平台)。

結案條件確認(所有行動完成 + 效果確認達標)、關聯文件 / 系統皆已更新、知識分享方式(內訓、通報、標準更新)、是否需要在風險管理與管理審查中備查。

CAPA 系統狀態(Closed)同步;與風險管理報告、管理審查紀錄交叉呼應;未完成的行動不得結案。

CAPA 狀態截圖、結案審查會議紀錄、訓練紀錄、更新後標準/指南。

CAPA/8D 負責人提出結案;品質/法規主管審核;管理代表或高階管理簽准;日期。

實務上的「相互關聯 & 交叉呼應」建議

  • D2 問題描述 D4 根本原因
    • 每一個現象(例如:特定產品在特定市場出現不良)都要在 D4 找得到能解釋它的原因。
  • D4 根本原因 D5 行動
    • 每一個原因至少要有一個對應的措施;避免「原因寫很多、措施只有一條」的情況。
  • D5 行動 D6 實施紀錄 D7 效果資料
    • 措施有無執行(D6),以及是否真的有效(D7),要用不同的證據佐證山說明。
  • 全程 風險管理 / CAPA / 法規
    • D0 D2 就標出相關風險編號、CAPA 編號、法規條文;在 D5D7D8 回來更新與關聯。

 簽署人設計小技巧(醫材 / MDSAP 情境)

  • 至少涵蓋:
    • 問題/分析為主:工程 / 生產 / QA
    • 合規/風險觀點:RA 或風險管理責任人(尤其 D5–D8
    • 管理階層:品質主管 / 管理代表,對資源與結案負最終責任。
  • 模板上可以加「角色」欄,不僅只有職稱,方便稽核員查看責任分配,例如:
    • 問題處理小組組長、CAPA owner、風險管理代表、管理代表等。

(本篇竟)

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